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聚焦 ?宽仁前沿|第18期 顽固性心衰利尿难?他们给心脏装了个“水泵”
发布时间:2021-01-06 16:16:30  来源:上游新闻

如果身体里的水排不出去会怎样?水肿、呼吸困难,严重者会出现生命危险……心力衰竭是老年人住院的最常见原因之一,而心衰最主要的问题就是心脏这台人体的超级水泵出现了问题,无法把身体里的水分泵出去。尤其是一些顽固性心衰,当利尿剂也失效时,如何才能将体内多余的水分排出去成了救命的关键点。在重庆医科大学附属第二医院老年病科,医护人员们运用治疗顽固性心衰的超级武器——超滤脱水,它就像是给心脏装了个“水泵”,能将病人体内多余的水分抽出来。


老人因心衰反复住院


用利尿剂也毫无起色



“医生,我最近老是感觉心累、呼吸急促,稍微走点路就呼吸困难,每天只有一点点尿。”孙爷爷因高血压性心脏病导致心力衰竭,曾长期反复住院治疗,近半年一直口服利尿药物托伐普坦及新型心衰治疗药物诺新妥,但最近却感觉心累、气促比之前明显加重。


到重医附二院老年病科住院后,医生检查发现孙爷爷心衰指标血浆NT-proBNP最高达60000pg/ml以上,大量的液体由于心脏功能的衰竭无法排出体外,积聚在肺组织间隙内,导致患者心累、气促,稍活动即感呼吸困难明显。经药物治疗后仍毫无起色,患者及其家属一度想要放弃治疗。老年病科主任李兴升在详细了解孙爷爷病情后,考虑到患者病情严重,药物治疗效果差,符合超滤治疗适应症,于是和罗仕兰护士长及主管医师在与患者家属充分沟通后,为其进行了床旁心衰超滤治疗。在治疗开始一个小时后,患者即感呼吸困难明显缓解,治疗24小时结束后,患者感觉心累、气促缓解明显,复查血浆NT-proBNP已降至35000 pg/ml,治疗结束后,患者肾功能也未受影响。显著的治疗效果让患者和家属对科室医护人员感激万分。


据悉,超滤治疗是重医附二院老年病科在全市率先开展的一项新技术,目前经过两年多的熟练运用,已取得了良好的临床效果,还吸引了众多外地患者慕名前来治疗。近日,来自巫溪的王先生就专程赶到重医附二院老年病科住院治疗。原来,王先生因扩心病导致心衰,近半年来一直在当地医院反复住院治疗,这次到附二院老年病科入院时,全身重度水肿,在平静状态下即有明显呼吸困难症状,而且已经存在明显的利尿剂抵抗,对所有利尿药物均无明显反应,每天尿量仅有200-300ml,且已出现肾功能轻度异常,查血浆NT-proBNP达45000 pg/ml以上。入院后,老年病科医护人员根据详细的检查及临床评估后,积极为其进行了两次心衰超滤治疗,治疗过后,患者全身水肿明显消退,呼吸困难明显缓解,再次使用利尿剂后患者尿量也增多至每日1000ml以上,更加令人欣喜的是,积极治疗使得患者肾功能也较入院前有所恢复。


心力衰竭不容忽视


5年内死亡率达50%



据李兴升主任介绍,心衰是老年人住院的最常见原因,心力衰竭病情危险,死亡率高,急性心衰发作后,30天内死亡率达到10%,5年内死亡率达到50%左右。最新统计显示,心力衰竭患病率在我国已达1.3%,目前我国心力衰竭患者近1000万,而且随着高血压、糖尿病等疾病及相关危险因素的流行,未来我国还将面对更为庞大的心衰患者群体。


“心力衰竭是一种临床综合征,其特征是存在由于心脏结构和功能异常,引起静息或负荷时心输出量减少和心内压力增高,从而导致的典型症状(如呼吸困难、踝部水肿和疲乏),也可伴有体征(如颈静脉压升高、肺部 啰音和外周水肿)。”李兴升主任表示,出现心衰的原因,简单地说就是心脏这台人体的超级水泵出现了问题,无法把身体里的水分泵出去,导致多余的水分聚集在了肺、组织间隙里,导致肺淤血症状和全身静脉充血的症状,如呼吸困难,端坐呼吸,阵发性夜间呼吸困难,水肿等,这也是绝大多数患者住院的主要原因。尤其是顽固性心力衰竭患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗,社会与经济负担巨大,已成为全球最严重的健康问题之一。


超滤治疗


给心脏装个“水泵”



既然是体内的水分排不出去导致了危险,那把水排出去是否就可以了呢?李兴升主任在采访中表示,在针对心衰的药物治疗中的利尿剂是目前纠正心衰患者容量负荷过重、缓解肺充血症状最常用的药物,也是指南推荐的首选药物。但顽固性心衰患者往往存在肾功能不全、利尿剂抵抗等因素导致利尿效果不佳,同时利尿剂还存在较多副作用,很难充分纠正液体潴留,因此需要寻找到一种全新的安全有效的治疗手段。


在这种背景下,心衰超滤治疗应运而生。“心衰超滤治疗采用血液超滤机械性脱水纠正液体潴留,其与肾小球滤过原理有一定相似之处,在超滤泵负压吸引下,利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度,通过对流机制滤出水分及电解质,形成超滤液,而血浆蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存于血液中。”李主任解释称,超滤治疗可认为是一种平稳可控的水泵,将身体内聚集的多余水份排除体外,而且可以根据液体潴留程度,可控可预测地清除过剩的体液,是纠正钠水潴留的新方法。



重医附二院老年病科在引进超滤治疗技术后,在科室广泛开展运用,在临床应用过程中,发现该技术不仅能有效纠正钠水潴留,还具有以下优势:


1、超滤能可控地清除体液且清除钠的量更多,有良好的血液动力学效应,没有电解质紊乱,对神经内分泌激素无明显不良影响,同时能恢复肾脏对利尿剂的敏感性,能够可靠的纠正心衰病人的液体潴留症状,快速改善呼吸困难。


2、具有低体外循环血量、低血流速度等优势,并可以通过外周静脉置管,操作简单,降低了心衰病人的再住院率和死亡率。


3、心衰超滤治疗能使肾功能恶化程度有所好转,并且体外超滤脱水,在临床上可根据患者的实际液体负荷状态来决定脱水速度和脱水总量,有效缓解钠水潴留,安全可靠。  


4、专门针对心力衰竭的病理生理,不需要置换液和透析液,不用频繁检测电解质和血气变化,大大简化了操作流程,适宜在普通病房内完成治疗。


目前该技术已为众多顽固性心衰患者进行了相关治疗,为临床提供了更好的治疗工具,成为了治疗顽固性心衰的一大利器。


并非所有心衰患者都适合


这三类患者治疗效果更佳


与此同时,李兴升主任提醒,超滤治疗虽然效果显著,但并非适合所有心衰患者,它有非常明确的适应症和禁忌症,需要详细评估后方可进行治疗。


1、心衰超滤治疗目前主要针对的人群为:


a.心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。


b.心力衰竭伴明显液体潴留的患者,即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者:劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸;肺部湿啰音;淤血性肝肿大或腹水;颈静脉怒张>10 cm;X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水。


c.因近期液体负荷明显增加,导致心力衰竭症状加重的患者。明显的容量超负荷患者,以缓解淤血症状和液体潴留;对利尿剂抵抗的顽固性心力衰竭患者。


2、超滤治疗禁忌症:


体外超滤治疗与血液透析或血液滤过不同,不能清除代谢终产物,对于肌酐明显升高等有透析指证者,不能使用超滤。有凝血功能障碍者和尿毒症患者也不适用该方法。以下心衰患者不宜使用此治疗方法:


收缩压≤90mmHg,且末梢循环不良


肝素抗凝禁忌证;


严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄;


急性右心室心肌梗死;


需要透析或血液滤过治疗者;


全身性感染,有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现。


就诊指南》》


1、患者可通过“重医附二院”官方微信公众号“预约挂号”,老年病科(渝中院区)李兴升主任(门诊时间:星期二上午,星期三上午)


2、患者需要住院治疗,入院后经过医生详细评估,具备超滤治疗的适应症,即可行超滤治疗,具体疗程根据个人病情会有所不同。


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